Stimolazione ovarica

Spesso rappresenta il primo approccio terapeutico nei casi di infertilità idiopatica (causa non specificata) di breve durata (inferiore ai 2 anni).

Consiste solitamente in una blanda stimolazione ormonale delle ovaie, associata a una valutazione ecografica per prevedere l’inizio dell’ovulazione e programmare quindi i cosiddetti “rapporti mirati”.
Va però tenuto conto che la stimolazione ovarica può essere responsabile di complicanze, in particolare dell’induzione di gravidanze multiple e della sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS).

La OHSS consiste in un aumento di volume delle ovaie, con emorragie intraovariche e accumuli di liquidi a livello toracico (versamento pleurico), addominale (ascite) e genitale (edema vulvare), come conseguenza di un aumento della permeabilità dei vasi. Per questi motivi i medici utilizzano solitamente stimolazioni blande e attuano comunque un attento monitoraggio della risposta ovarica con controlli ecografici e ormonali.
Di norma si eseguono 2-3 cicli, dopo i quali si procede con l’inseminazione artificiale.

Inseminazione artificiale

L’inseminazione artificiale non rappresenta una vera e propria metodica di concepimento assistito, in quanto tutto il processo avviene “in vivo”, utilizzando il liquido seminale del partner (inseminazione omologa) o di un donatore (inseminazione eterologa).
Si adottano varie tecniche, distinte anche intra-cervicali e sopra-cervicali:

• • Inseminazione intra-cervicale (ICI): consiste nell’immettere gli spermatozoi nel canale cervicale dell’utero, e si attua quando non c’è possibilità di depositare lo sperma nelle fornici vaginali (le aree sopra al termine del canale vaginale, in prossimità della parte inferiore dell’utero, detta appunto cervice uterina.

• • Inseminazione intra-uterina (IUI): è la tecnica maggiormente utilizzata e consiste nell’introdurre gli spermatozoi direttamente all’interno dell’utero.

• • Inseminazione intraperitoneale (IPI): consiste nell’introdurre il liquido seminale in una zona dell’addome chiamata cavo di Douglas (posta tra il retto e la parete posteriore dell’utero). Si tratta di una tecnica utilizzata raramente, perché predispone allo sviluppo di anticorpi contro gli spermatozoi.

• • Inseminazione intratubarica (ITI): tramite un catetere, e sotto il controllo dell’ecografia, si introduce il liquido seminale nelle tube, sede naturale dell’incontro tra spermatozoo ed ovocita. Questa tecnica viene eseguita se le altre tecniche non hanno avuto un buon esito e se le tube sono in perfette condizioni e quando.

L’inseminazione artificiale omologa (IAO) o coniugale, è possibile se la fertilità del partner è solo ridotta (in base alla concentrazione e al numero totale di spermatozoi), altrimenti si può ricorrere all’inseminazione artificiale da donatore (IAD) o eterologa, che prevede l’uso di liquido seminale proveniente da una banca del seme.

Indicazioni

• La tecnica intra-cervicale è indicata in caso di:
  • sterilità inspiegata (idiopatica)
  • infertilità maschile di grado lieve

• Le tecniche sopra-cervicali si adottano in caso di:
  • sterilità inspiegata (idiopatica)
  • infertilità maschile di grado lieve-moderato
  • endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS), in particolare dopo intervento chirurgico
  • ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati
  • patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice fattore cervicale.

Come si esegue

L’inseminazione intrauterina (la più utilizzata) consiste nella introduzione di liquido seminale opportunamente preparato all’interno della cavità uterina utilizzando una cannula che permette il passaggio indolore e non traumatico attraverso il canale cervicale (figura 1).

L’inseminazione è preceduta dalla preparazione del liquido seminale, che utilizza le cosiddette tecniche “capacitazione”, prima dell’inseminazione. Queste procedure sono eseguite in vitro (ovvero in laboratorio) e consentono di selezionare gli spermatozoi dotati di motilità e morfologia soddisfacenti, eliminando gli spermatozoi non vitali, poco mobili o dotati di morfologia anomala. Gli spermatozoi selezionati vengono mantenuti in terreni di coltura, con caratteristiche simili al liquido seminale naturale (soluzioni saline bilanciate, integrate con proteine), per essere poi inoculati nell’utero della donna.

Il razionale è quello di disporre di un numero elevato di spermatozoi efficienti da inviare nel sito della fecondazione, superando eventuali problemi legati al “filtro meccanico” rappresentato dal muco cervicale, e ottimizzando la tempistica dell’incontro degli ovociti con gli spermatozoi. Come confermato da vari studi, il successo di questa tecnica è aumentato dall’associazione con la stimolazione ovarica.

Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET)

La FIVET è la prima metodica di PMA a essere stata messa a punto; nel 1978, ha permesso la nascita della prima bambina al mondo concepita “in vitro”, in una donna affetta da sterilità tubarica. La FIVET è eseguibile con liquido seminale omologo del partner o con seme di un donatore, qualora il liquido seminale del partner presentasse parametri nettamente al di sotto dei valori normali.

Nella FIVET l’inseminazione viene eseguita mettendo a contatto ciascun ovocita prelevato con un certo numero di spermatozoi mobili e morfologicamente normali in una piccola quantità di terreno di coltura. Le varie tappe della fecondazione (superamento delle barriere dell’ovocita, fusione con la membrana plasmatica e penetrazione all’interno dell’ovocita) avvengono spontaneamente, seppur in condizioni “in vitro”.

Indicazioni

• La FIVET è indicata di caso di:
  • fattore tubo-peritoneale: malattia tubarica acquisita o congenita (per es. per precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi)
  • infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico-chirurgico o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati
  • endometriosi di III o IV grado
  • endometriosi, se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate
  • infertilità inspiegata se il trattamento precedente (per es. cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato
  • seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento
  • fallimento dell’iter terapeutico a bassa tecnologia

Come si esegue

La FIVET può essere utilizzata solo quando il liquido seminale presenta parametri normali o lievemente alterati. Per poter ottenere un’elevata percentuale di fecondazione è pertanto necessario potere selezionare dal liquido seminale un numero sufficiente di spermatozoi mobili.

La sequenza per attuare la FIVET prevede:

• • ciclo spontaneo o induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione (con controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo)
  • prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda, ovvero prelievo per via laparoscopica o trans- addominale nei casi nei quali non sia applicabile la tecnica trans-vaginale
  • preparazione del campione di liquido seminale
  • scelta degli ovociti
  • fecondazione extracorporea degli ovociti (in vitro)
  • trasferimento degli embrioni sviluppatisi all’interno dell’utero materno

Microiniezione dello spermatozoo all’interno dell’ovocita (ICSI)

Le tecniche di ICSI (ideate agli inizi degli anni ’90) hanno rappresentato un’importante conquista in quanto permettono di ottenere una fecondazione in vitro anche in presenza di un liquido seminale con parametri estremamente ridotti, ovvero con spermatozoi numericamente molto scarsi e/o con una motilità estremamente ridotta. In questi casi, la ICSI consiste nell’iniettare – tramite un cosiddetto micro-manipolatore – un unico spermatozoo direttamente all’interno della cellula (ovvero nel citoplasma) dell’ovocita. Un miglioramento di tale tecnica è denominato IMSI (Intra cytoplasmatic morphologically selected spermatozoa), che prevede una selezione degli spermatozoi su base morfologica, utilizzando microscopi a forti ingrandimenti.

Indicazioni

• La ICSI è indicata di caso di:
  • infertilità maschile di grado severo
  • azoospermia ostruttiva e secretiva (assenza di spermatozoi nel liquido seminale)
  • mancata o ridotta fecondazione in precedenti cicli di fecondazione in vitro (FIVET)
  • ovociti scongelati
  • ridotto numero di ovociti
  • liquido seminale crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento

Come si esegue

• La procedura della ICSI prevede una serie di azioni con questa sequenza:
  • in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti, mediante la somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione (con controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo)
  • prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda, ovvero prelievo per via laparoscopica o trans-addominale nei casi nei quali non sia applicabile la tecnica trans-vaginale
  • preparazione del campione di liquido seminale: le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE e micro-TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA)
  • inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo (figura 1)
  • verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun ovocita
  • trasferimento in utero degli embrioni

• Al fine di consentire alle coppie che si sottoporranno alla ICSI l’espressione consapevole della loro volontà all’esecuzione della tecnica, si raccomanda:
  • nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico difetto genetico che si associa con infertilità maschile, deve essere predisposta una consulenza genetica e condotta una serie di indagini specifiche
  • nei casi in cui l’indicazione alla ICSI sia costituita da un deficit grave del liquido seminale o da una azoospermia non ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo del partner maschile;
  • i test per l’accertamento di microdelezioni del cromosoma Y devono essere richiesti in casi selezionati caratterizzati da azoospermia o grave oligozoospermia

• Le coppie, inoltre, devono essere informate:
  • che non si dispone, al momento, di dati di follow-up a lungo termine della salute dei bambini. Inoltre, alcuni dati della letteratura riportano la presenza di una maggiore percentuale di difetti congeniti e patologie epigenetiche rispetto ai concepimenti naturali. È ancora controverso se l’aumento di tali anomalie sia legato alla tecnica o alla alterata qualità del liquido seminale paterno.
  • del fatto che la ICSI è indicata nei casi di sterilità da fattore maschile severo o in caso di precedente insuccesso di fecondazione con tecnica FIVET, ma una volta avvenuta la fecondazione le percentuali di gravidanza ottenute con le due tecniche sono le stesse.

Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT)

La metodica GIFT (Gametes Intra Falloppian Transfer), insieme ad altre simili denominate ZIFT (trasferimento di ovociti appena fecondati, detti zigoti) e TET (trasferimento di embrioni già in fase di divisione a 2-4 cellule) prevedono di trasferire i gameti o il prodotto del concepimento all’interno delle tube, là dove fisiologicamente avviene la fecondazione e dove l’embrione trascorre i suoi primi giorni di vita.

Qualora si trasferiscano nelle tube i gameti femminili e maschili (ovociti e spermatozoi) la tecnica utilizzata è appunto denominata GIFT; con questa metodica la fecondazione avviene all’interno del corpo umano, ovvero in vivo. Nel caso invece delle tecniche ZIFT e TET, il trasferimento nelle tube avviene dopo l’ottenimento di una fecondazione in vitro (ovvero in laboratorio).

Ovviamente tutte queste tecniche di trasferimento intratubarico richiedono che la funzionalità delle tube sia integra o solo lievemente alterata. Inoltre, per eseguire le metodiche è solitamente necessario sottoporre la paziente a una manovra chirurgica, in anestesia generale, chiamata laparoscopia.

Indicazioni

La tecnica GIFT è utilizzata per le stesse indicazioni previste per le metodiche a bassa tecnologia.

Come si esegue

• La tecnica GIFT prevede i seguenti passaggi:
  • prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica
  • trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica)

Prelievo di spermatozoi

É compito dello specialista valutare la scelta della tecnica di recupero di spermatozoi più appropriata, nonché la valutazione dell’opportunità o meno di un trattamento specifico medico oppure chirurgico/endoscopico in caso di azoospermia.

• • L’azoospermia consiste nell’assenza di spermatozoi nell’eiaculato. Questa condizione può essere determinata da cause ostruttive e non ostruttive. In questi casi, oltre alla valutazione di un eventuale intervento chirurgico/endoscopico disostruttivo o di ricanalizzazione delle vie seminali o di correzione della patologia genitale in atto, si può comunque confidare nel recupero di spermatozoi efficienti nel testicolo (nel 90% dei casi di azoospermie ostruttive e nel 40% dei casi di azoospermie non ostruttive).
  • Soprattutto nelle forme ostruttive, il testicolo prosegue quindi produrre spermatozoi. È pertanto possibile recuperare gli stessi direttamente dal testicolo, allo scopo di una fecondazione assistita. Questi spermatozoi possono essere utilizzati per la tecnica microiniezione di spermatozoo all’interno dell’ovocita (ICSI).
  • In questi casi le possibili tecniche di recupero di spermatozoi direttamente da testicolo sono molteplici. Attualmente, una delle tecniche più utilizzate, perché aumenta le probabilità di recupero di spermatozoi, è la Micro-TESE (“MICROdissection TEsticular Sperm Extraction”), che si esegue in regime di Day Hospital, con intervento chirurgico condotto mediante microscopio operatore.

• In sintesi, il prelievo dei gameti maschili può essere attuato con metodiche diverse in relazione alle cause di sterilità maschile:
  • patologie eiaculatorie
  • azoospermie ostruttive
  • dispermie secretive (lievi-medie-gravi)
  • azoospermie secretive

• Le tecniche utilizzate in relazione a tali patologie potranno essere:
  • prelievo urinario post-coitum (eiaculazione retrograda)
  • prelievo transuretrale dopo elettrostimolazione e massaggio prostatico (aneiaculazione)
  • raccolta dell’eiaculato, prelievo testicolare, epididimale, deferenziale, vescicolare con tecnica chirurgica, microchirurgica, percutanea